Объявление о проведении закупа способом запроса ценовых предложений № 46

Объявление о проведении закупа способом запроса ценовых предложений №46 от 01 декабря 2023 года

Наименование и адрес заказчика или организатора закупа Государственное коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения «Талдыкорганская городская многопрофильная больница» государственного учреждения «Управление здравоохранения области Жетісу», адрес: 040000 область Жетісу, г. Талдыкорган, микрорайон Каратал, ул. Райымбек батыра, 35.

Международные непатентованные наименования закупаемых лекарственных средств (торговое название – при индивидуальной непереносимости), наименования медицинских изделий без указания торговой марки и производителя и их краткая характеристика, объем закупа, место поставки, сумму, выделенную для закупа по каждому лекарственному средству и (или) медицинскому изделию:

№ лота

Наименование лота

Краткая характеристика

Объем закупа (кол-во)

Место поставки

Сумма выделенную для закупа

1

ALT­ GPT - АЛТ- LR R1 6X40+R2 6X10 ml

Диагностический реагент для количественного определения аланинаминотрансферазы  in vitro в сыворотке или плазме на биохимическом анализаторе. Жидкий и готовый к использованию биреагент, определение кинетическим УФ-оптимизированным методом IFCC; для диагностики и лечения некоторых видов заболеваний печени и сердца.
Состав: R1- Буфер материалов рН 7.5 80.0 ммоль/л, L-аланин 500.0 ммоль/л, LDH ≥ 1500 Ед/л; R2 - Буфер материалов рН 7.5 80.0 ммоль/л, альфа-кетоглутарат 65.0 ммоль/л, NADH ≥ 1.18 ммоль/л. Хранение и стабильность:  
- Хранить при температуре 2-8°C.
- После вскрытия флаконы R1 и R2 стабильны в течение 90 дней, если их сразу же закрыть и защитить от загрязнения, испарения, прямого света и хранить при правильной температуре.
- Стабильность рабочего раствора (R1+ R2): 20 дней при 2-8°C.
Фасовка: R1 6х40мл+R2 6х10мл
Аналитические характеристики. Линейность: реакция является линейной в диапазоне концентраций от 2,5 до 400 Ед/л. Аналитическая чувствительность. Чувствительность теста по пределу обнаружения составляет 2,5 Ед/л.
Внутрианалитическая сходимость (межсерийная). Среднее значение (Ед./л) N = 41.15  H = 130,50; С.О. N = 1,53 H = 2,09; К.В.% N = 3,71 H = 1,60. Внутрианалитическая сходимость (внутрисерийная): среднее значение (Ед./л) N = 41,55 H = 131,65; С.О. N = 1,40  H = 2,35; К.В.% N = 3,36 H = 1,78. Соответствует Регламенту (ЕС) № 1272/2008 - CLP (и последующими поправками) и Директиве 88/379 / CEE. Предел интерферирующих веществ: билирубин ≤30 мг / дл; триглицериды ≤1000 мг / дл; аскорбиновая кислота ≤ 25 мг / дл; гемолизированные образцы не следует использовать для анализа.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

5 упак

 

248 600,0

2

AST- GOT - АСТ LR R1 6X40+R2 6X10 ml

Диагностический реагент для количественного определения аспартатаминотрансферазы in vitro
в сыворотке или плазме на биохимическом анализаторе. Жидкий и готовый к использованию биреагент, определение кинетический УФ-оптимизированным методом IFCC; в диагностике и лечении некоторых видов заболеваний печени и сердца. Состав: R1 -  Буфер материалов рН 7.8 80.0 ммоль/л,  L-аспартат 240.0 ммоль/л, LDH  ≥ 1800 Ед/л, MDH ≥ 800 Ед/л; R2 –  Буфер материалов рН 7.8 80.0 ммоль/л, Альфа-кетоглутарат 65,0 ммоль/л, NADH ≥ 1.18 ммоль/л;
Хранение и стабильность:
- Хранить при температуре 2-8°C.
- После вскрытия флаконы R1 и R2 стабильны в течение 90 дней, если их сразу же закрыть и защитить от загрязнения, испарения, прямого света и хранить при правильной температуре. Стабильность рабочего раствора (R1+ R2): 20 дней при 2-8°C. Фасовка: R1 6х40мл+R2 6х10мл.Реакция линейна до концентрации 400 ед/л.Чувствительность теста по пределу обнаружения составляет 2.4 Ед/л. Внутрианалитическая сходимость (межсерийная): cреднее значение (Ед./л); N = 39,70 H = 130,35; D.S. N = 1,45 H = 2,17; К.В.% N = 3,66 H = 1,67. Внутрианалитическая сходимость (внутрисерийная): cреднее значение (Ед./л); N = 41.32 H= 131.63; D.S. N = 1,34 H = 2,17 ; К.В.% N = 3,25 H = 1,63. Соответствует Регламенту (ЕС) № 1272/2008 - CLP (и последующими поправками) и Директиве 88/379 / CEE. Предел интерферирующих веществ: билирубин ≤30 мг / д; триглицериды ≤1000 мг / дл; аскорбиновая кислота ≤ 25 мг / дл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

5 упак

317 340,0

3

AMYLASE LR - АМИЛАЗА LR 6X10 ml

Диагностический реагент для количественного определения in vitro α-амилаза в сыворотке или плазме. Измерения активности амилазы используются для диагностики и лечения панкреатит. Кинетический анализ Амилаза гидролизует CNPG3 до полимеров глюкозы + 4-NP. В скорость увеличения абсорбции за счет п-нитрофенола пропорциональна
активность амилазы в образце. Стабильность реагента: 90 дней.Фасовка:6х10мл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

5 упак

339 150,0

4

ALBUMIN LR - АЛЬБУМИН LR 6X20 ml

Диагностический реагент для количественного определения альбумина in vitro в сыворотке или плазме. Реагент стабилен до конца указанного месяца. Срок годности при хранении при 2-25 ° C, в защищенном от света и загрязнения. Фактор конверсии: альбумин [г / дл] x 144,9 = альбумин (мкмоль/л).
Фасовка: 6х20мл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

2 упак

53 536,0

5

CREATININE LR - Креатинин LR R1 6X20+R2 6X20 ml

Диагностический реагент для количественного определения креатинина in vitro в сыворотке, моче или плазме на биохимическом анализаторе. Жидкий и готовый к использованию биреагент, детекция колориметрическим методом Яффе без депротеинизации; в диагностике и лечении почечных заболеваний и в мониторинге почечного диализа. Состав: R1-Гидроксид лития 120,0 ммоль/л, борная кислота 80,0 ммоль/л. R2-Пикриновая кислота 67.0 ммоль/л. Хранение и стабильность:
- Хранить при температуре 15-25°C
- После вскрытия флаконы R1 и R2 стабильны в течение 90 дней, если их сразу же закрыть и защитить от загрязнения, испарения, прямого света и хранить при правильной температуре. Стабильность рабочего раствора (R1+R2): 7 дней при 15-25°С. Фасовка: R1 6х20мл+R2 6х20мл. Линейность: реакция является линейной для значений от 03 до 25 мг/дл (27-2210 ммоль/л). Аналитическая чувствительность: чувствительность теста по пределу обнаружения составляет 0,3 Ед/л (27
мкмоль/л).  Внутрианалитическая сходимость (межсерийная): среднее значение (мг/дл); N =1,15 H = 3,87; С.О. N =0,05 H = 0,13; К.В.% N = 4,6 H = 3,4. Внутрианалитическая сходимость (внутрисерийная): Среднее значение (мг/дл); N = 1,15 H = 3,86; С.О. N = 0,05 H = 0,08; К.В.% N = 4.19 H = 2,02. Соответствует Регламенту (ЕС) № 1272/2008 - CLP (и последующими поправками) и Директиве 88/379 / CEE. Фактор конверсии: Креатинин [мг / дл] x 88,4 = креатинин [мкмоль / л]. Предел интерферирующих веществ: билирубин ≤ 15 мг / дл; триглицериды ≤ 1500 мг / дл; гемоглобин ≤ 150 мг / дл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

3 упак

131 562,0

6

DIRECT BILIRUBIN LR - Прямой билирубин LR R1 6X40+R2 6X10 ml

Диагностический реагент для количественного определения прямого билирубина in vitro в сыворотке или плазме на биохимическом анализаторе. Жидкий и готовый к применению биреагент, принцип детекции по  конечной точке колориметрическим методом Йендрашик-Гроффе модифицированным; в  диагностике и лечении различных заболеваний печени и нарушений обмена веществ. Состав: R1 - Сульфаниловая кислота 22,0 ммоль/л, консерванты и поверхностно-активные вещества, не являющиеся анионными. R2 - Нитрит натрия 0.35 ммоль/л. Хранение и стабильность:  
- Хранить набор при 15-25°С. Не замораживать реагенты.
- После вскрытия флаконы R1 и R2 стабильны в течение 90 дней, если их сразу же закрыть и защитить от загрязнения, испарения, прямого света и хранить при правильной температуре. Стабильность рабочего раствора (R1+ R2): 14 дней при 2-8°C. Фасовка: R1 6х40мл+R2 6х10мл. Линейность: реакция является линейной в диапазоне концентраций от 0,04 до 10 мг/дл. Аналитическая чувствительность: чувствительность теста по пределу обнаружения составляет 0.04 Ед/л.
Внутрианалитическая сходимость (межсерийная): Среднее значение (мг/дл)  N = 0,82  H = 2,32; С.О.  N = 0,02  H = 0,06; К.В.%  N = 2,67  H = 2,62. Внутрианалитическая сходимость (внутрисерийная): Среднее значение (мг/дл);  N = 0,82 H = 2,31; С.О.  N = 0,02 Н = 0,05; К.В.%  N = 2,69  Н = 1,96. Соответствует Регламенту (ЕС) № 1272/2008 - CLP (и последующими поправками) и Директиве 88/379 / CEE. Предел интерферирующих веществ: триглицериды ≤ 500 мг / дл; гемоглобин ≤ 200 мг / дл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

2 упак

112 836,0

7

TOTAL BILIRUBIN LR - общий билирубин LR R1 6X40+R2 6X10 ml

Диагностический реагент для количественного определения прямого билирубина in vitro в сыворотке или плазме на биохимическом анализаторе. Жидкий и готовый к применению биреагент, принцип детекции по  конечной точке колориметрическим методом Йендрашик-Гроффе модифицированным; в  диагностике и лечении различных заболеваний печени и нарушений обмена веществ. Состав: R1 - Сульфаниловая кислота 22,0 ммоль/л, консерванты и поверхностно-активные вещества, не являющиеся анионными. R2 - Нитрит натрия 0.35 ммоль/л. Хранение и стабильность:  
- Хранить набор при 15-25°С. Не замораживать реагенты.
- После вскрытия флаконы R1 и R2 стабильны в течение 90 дней, если их сразу же закрыть и защитить от загрязнения, испарения, прямого света и хранить при правильной температуре. Стабильность рабочего раствора (R1+ R2): 14 дней при 2-8°C. Фасовка: R1 6х40мл+R2 6х10мл. Линейность: реакция является линейной в диапазоне концентраций от 0,04 до 10 мг/дл. Аналитическая чувствительность: чувствительность теста по пределу обнаружения составляет 0.04 Ед/л.
Внутрианалитическая сходимость (межсерийная): Среднее значение (мг/дл)  N = 0,82  H = 2,32; С.О.  N = 0,02  H = 0,06; К.В.%  N = 2,67  H = 2,62. Внутрианалитическая сходимость (внутрисерийная): Среднее значение (мг/дл);  N = 0,82 H = 2,31; С.О.  N = 0,02 Н = 0,05; К.В.%  N = 2,69  Н = 1,96. Соответствует Регламенту (ЕС) № 1272/2008 - CLP (и последующими поправками) и Директиве 88/379 / CEE. Предел интерферирующих веществ: триглицериды ≤ 500 мг / дл; гемоглобин ≤ 200 мг / дл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

3 упак

170 310,0

8

GLUCOSE LR - Глюкоза LR 6X50 ml

Диагностический реагент для количественного определения глюкозы in vitro в сыворотке, моче или плазме на биохимическом анализаторе. Жидкий и готовый к использованию монореагент, детекция ферментативным колориметрическим методом GOD-POD; в диагностике и лечении нарушений углеводного обмена, таких как сахарный диабет, гипогликемия и гипергликемия. Состав: R1 - Фосфатный буфер pH 7,4 100,0 ммоль/л, фенол 9.0 ммоль/л, GOD ≥ 15000 Ед/л, POD ≥ 1200 Ед/л. R2 - 4-аминофеназон 80,0 ммоль/л. Хранение и стабильность:
- Хранить набор при 2-8°С. Не замораживать реагенты.
- После вскрытия флаконы R1 и R2 стабильны в течение 90 дней, если их сразу же закрыть и защитить от загрязнения, испарения, прямого света и хранить при правильной температуре. Стабильность рабочего раствора (R1+R2): 60 дней при 2-8°C. Фасовка: 6х50мл. Линейность: реакция является линейной в диапазоне концентраций от 3,1 мг/дл (0,17 ммоль/л) до 500 мг/дл (34,6 ммоль/л). Аналитическая чувствительность: чувствительность теста по пределу обнаружения составляет 3,1 Ед/л (0,17 ммоль/л). Внутрианалитическая сходимость (межсерийная): среднее значение (мг/дл); N = 94,88 H = 246,65; С.О. N = 1,60 H = 6,51; К.В.% N = 1,72 H = 2,64. Внутрианалитическая сходимость (внутрисерийная): Среднее значение (мг/дл); N = 92,55 H = 249,22; S.D N = 2,40 H = 3,03; К.В.% N = 2,53 H = 1,22. Соответствует Регламенту (ЕС) № 1272/2008 - CLP (и последующими поправками) и Директиве 88/379 / CEE. Фактор конверсии Глюкоза [мг / дл] x 0,05551 = глюкоза [ммоль / л]. Предел интерферирующих веществ: билирубин ≤ 15 мг / дл; триглицериды ≤ 1000 мг / дл; гемоглобин ≤ 300 мг / дл; аскорбиновая кислота ≤ 35 мг / дл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

3 упак

76 458,0

9

TOTAL PROTEIN LR - общий белок 6X 50 ml

Диагностический реагент для количественного определения  общего белка  in vitro в сыворотке, моче или плазме на биохимическом анализаторе. Жидкий и готовый к использованию реагент, детекция  биуретическим методом; для диагностики и лечения различных заболеваний печени и почек, а также нарушений обмена веществ и питания. Состав:
R1- гидроксид натрия 350,0 ммоль/л, виннокислый калий-натрий 20,0 ммоль/л, йодистый калий 5,2 ммоль/л, сульфат меди 4,8 ммоль/л. Хранение и стабильность:
- Реагент R1 может храниться при температуре 15 - 25°С.
- После вскрытия флаконы R1 стабильны до истечения срока годности, если их сразу же закупорить. Фасовка: 6х50мл
Линейность: реакция является линейной до концентрации 10 г/дл в диапазоне 0,3-10 г/дл. Аналитическая чувствительность: чувствительность теста по пределу обнаружения составляет 0,5 г/дл. Внутрианалитическая сходимость (межсерийная): cреднее значение (мг/дл) N = 5,05 H = 5.23; С.О. N = 0,15 H = 0,16; К.В.% N = 2,97 H = 3,08 Внутрианалитическая сходимость (внутрисерийная): Среднее значение (мг/дл); N = 5.15 P = 5.24; С.О. N = 0,18 P = 0,21; К.В.% N = 3,41 P = 3,92. Соответствует Регламенту (ЕС) № 1272/2008 - CLP (и последующими поправками) и Директиве 88/379 / CEE.  Предел интерферирующих веществ: билирубин ≤ 30 мг / дл; гемоглобин ≤ 500 мкг / дл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

3 упак

79 338,0

10

UREA UV LR - Мочевина УФ LR R1 6X40+R2 6X10 ml

Диагностический реагент для количественного определения мочевины in vitro в сыворотке, моче или плазме на биохимическом анализаторе. Жидкий и готовый к использованию биреагент, детекция  кинетическим УФ-методом, Уреаза GLDH; для диагностики почечной дисфункции или обструкции мочевыводящих путей. Состав: R1- Буфер материалов рН 7.6 130.0 ммоль/л, ADP 1.2 ммоль/л, уреаза ≥ 8000 ед/л, GLDH ≥ 1500 ед/л. R2 - Буфер материалов рН 10.2 100.0 ммоль/л, Альфа-кетоглутарат 65,0 ммоль/л, NADH 1.20 ммоль/л. Хранение и стабильность:
- Хранить при температуре 2-8°C. После вскрытия флаконы R1 и R2 стабильны в течение 90 дней, если их сразу же закрыть и защитить от загрязнения, испарения, прямого света и хранить при правильной температуре. Стабильность рабочего раствора (R1 + R2): 20 дней при 2-8°C. Фасовка: R1 6х40мл+R2 6х10мл. Линейность: реакция является линейной до концентрации 200 мг/дл (33,3 ммоль/л) диапазоном 4,9-200 мг/дл (0,81-33,3 ммоль/л). Аналитическая чувствительность:чувствительность теста по пределу обнаружения составляет 3.0 мг/дл (0.50 ммоль/л). Внутрианалитическая сходимость (межсерийная): среднее значение (мг/дл) N = 40,40 H = 150,95; S. D. N = 1,50 H = 2,18; К.В.% N = 3,70 H = 1,44. Внутрианалитическая сходимость (внутрисерийная): Среднее значение (мг/дл); N = 40,63 H = 152,05; S. D. N = 1.20 H = 2,46; К.В.% N = 2,95 H = 1,62. Соответствует Регламенту (ЕС) № 1272/2008 - CLP (и последующими поправками) и Директиве 88/379 / CEE. Фактор конверсии: мочевина [мг / дл] x0,1665 = мочевина [ммоль / л]. Предел интерферирующих веществ: билирубин ≤ 20 мг / дл; триглицериды ≤ 1000 мг / дл; гемоглобин ≤ 100 мг / дл.
Для выявления совместимости с программным обеспечением медицинского оборудования, имеющегося в наличии у Заказчика, и последующей валидации калибровки на утвержденным производителем стандартных образцах, Поставщиком при поставке производится спектральная калибровка набора. Поставляемый набор должен быть совместим с версией установленного программного обеспечения.

5 упак

342 040,0

Сроки и условия поставки в течение 3 рабочих дней со дня подачи заявки заказчика, поставка в область Жетісу, г. Талдыкорган, микрорайон Каратал, ул. Райымбек батыра, 35 Г блок  склад аптеки.

Место представления (приема) документов и окончательный срок подачи ценовых предложений область Жетісу, г. Талдыкорган, микрорайон Каратал, ул. Райымбек батыра, 35, отдел государственных закупок. Окончательный срок подачи ценовых предложений – до 10 часов 00 минут  08 декабря  2023 года.

Дата и время рассмотрения ценовых предложений до 12  часов 00 минут  08 декабря  2023 года.

Примечание: конверты с ценовыми предложениями формируются и предоставляются в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 июня 2023 года № 110 «Об утверждении правил организации и проведения закупа лекарственных средств, медицинских изделий и специализированных лечебных продуктов в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, дополнительного объема медицинской помощи для лиц, содержащихся в следственных изоляторах и учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы, за счет бюджетных средств и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования, фармацевтических услуг».

Форма ценового предложения на поставку лекарственного средства и (или) медицинского изделия согласно приложению 2

Конверты предоставляются нарочно уполномоченным лицом (с предоставлением документов, подтверждающих полномочия) либо курьерской почтой.

Объявление о проведении закупа способом запроса ценовых предложений №46 

Директор                                            Садыков А.М.

 

Приложение 2
к Правилам организации
и проведения закупа
лекарственных средств,
медицинских изделий
и специализированных
лечебных продуктов в рамках
гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи,
дополнительного объема
медицинской помощи для лиц,
содержащихся в следственных
изоляторах и учреждениях
уголовно-исполнительной
(пенитенциарной)
системы, за счет бюджетных
средств и (или) в системе
обязательного социального
медицинского страхования,
фармацевтических услуг 

Ценовое предложение потенциального поставщика
__________________________________________________________
(наименование потенциального поставщика)
на поставку лекарственного средства и (или) медицинского изделия

      № закупа ____________ Способ закупа ____________ Лот № _____________

№ п/п

Содержание ценового предложения на поставку лекарственного средства/медицинского изделия

Содержание
(для заполнения потенциальным поставщиком)

1

Наименование лекарственного средства или медицинского изделия (международное непатентованное название или состав)

 

2

Характеристика

 

3

Единица измерения

 

4

№ Регистрационного удостоверения (удостоверений)/разрешения на разовый ввоз

 

5

Торговое наименование лекарственного средства или медицинского изделия

 

6

Лекарственная форма/характеристика (форма выпуска) по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз

 

7

Единица измерения по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз

 

8

Производитель, по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз

 

9

Страна происхождения по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз

 

10

Фасовка (количество единиц измерения в упаковке) по регистрационному удостоверению/разрешению на разовый ввоз

 

11

Цена за единицу в тенге на условиях DDP ИНКОТЕРМС 2020 до пункта (пунктов) доставки/цена с наценкой Единого дистрибьютора (при закупе Единым дистрибьютором)

*

12

Количество в единицах измерения (объем)

 

13

Сумма поставки в тенге на условиях DDP ИНКОТЕРМС 2020 до пункта (пунктов) доставки, включая все расходы потенциального поставщика на транспортировку, страхование, уплату таможенных пошлин, НДС и других налогов, платежей и сборов, другие расходы

 

14

График поставки

 

      * цена потенциального поставщика/цена с учетом наценки Единого дистрибьютора
Дата "___" ____________ 20___ г.
Должность, Ф.И.О. (при его наличии) _________________ ____________
Подпись _________
Печать (при наличии)